A cobertura do plano de saúde mínima oferecidas pela operadoras é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse é o orgâo é responsável por fiscalizar e normatizar as atividades relacionadas à Assistência Privada à Saúde.
Muitas pessoas já receberam alguma negativa por parte da operadora do seu plano de saúde, ao solicitar algum procedimento, consulta ou exame. E podem existir muitas razões para que isso ocorra.
Especificamente com relação aos exames de imagem – como ressonâncias e tomografias – ainda existem muitas dúvidas dos beneficiários quanto ao tipo de cobertura que seus planos devem cobrir.
Todos os tipos de exames de imagem devem ser cobertos, ou alguns ficam de fora? Os planos podem cobrar do beneficiário participação nos custos de alguns exames? E os períodos de carência, como ficam?
Se você também tem dúvidas sobre esse tema, confira este artigo até o final para esclarecê-las!
Quais exames de imagem os planos de saúde devem cobrir?
Inicialmente, é importante saber que todas as operadoras de saúde suplementar no Brasil estão sujeitas às normas definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), podendo ser penalizadas – ou até impedidas de atuar – por esse órgão regulador, caso infrinjam suas regras.
É a ANS, inclusive, que define a lista de coberturas mínimas que os planos devem oferecer, entre consultas, procedimentos, terapias, cirurgias e também os exames. Como dito, trata-se da cobertura essencial que os planos são obrigados a dispor, mas eles têm liberdade para facultar a seus beneficiários coberturas além dessa lista.
Esse documento, conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, foi instituído pela lei 9.656, de 1998 e é atualizado de tempos em tempos, à medida que surgem novas tecnologias ou novas formas de tratamento.
Carência de planos de saúde: saiba como funciona!
De acordo com o Rol, os planos de saúde devem oferecer obrigatoriamente aos seus beneficiários, por exemplo:
1. Consultas, exames e tratamentos
A lista de coberturas obrigatórias da ANS contém a descrição dos procedimentos e eventos que devem ser cobertos pelo plano de saúde, de acordo com a segmentação do plano escolhido pelo beneficiário e que pode variar entre ambulatorial, hospitalar, ambulatorial + hospitalar com ou sem obstetrícia, ou odontológico.
2. Hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde
Os planos também devem cobrir os procedimentos e eventos da ANS, quando realizados em hospitais, clínicas especializadas, clínicas de exames de imagem, consultórios médicos e laboratórios. É importante lembrar que nem todos os tipos de planos cobrem serviços específicos, como é o caso da internação hospitalar. Para essa cobertura, é necessário que o plano contratado inclua a cobertura hospitalar com ou sem obstetrícia.
Outro ponto que deve ser observado é a rede credenciada disponível, ou seja, a localização e distribuição de serviços e profissionais de saúde que podem atender o(a) beneficiário(a), quando ele(a) precisar.
Essa cobertura também pode variar, de acordo com o tipo de plano contratado e as características definidas em contrato.
Mais uma vez, é importante que o(a) beneficiário(a) procure conhecer o que o seu plano oferece e, no caso de dúvidas sobre algum tipo de cobertura específica, busque informações junto ao atendimento de sua operadora.
3. Cobertura de OPME (órteses, próteses e materiais especiais)
A legislação regulamenta, também, que os planos de saúde cubram as despesas relacionadas às órteses, próteses e materiais especiais, quando ligadas ao ato cirúrgico.
Ao mesmo tempo, fica excluída dessa obrigação, a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais, quando relacionados a procedimentos que não constam no rol de eventos da ANS, ou quando possuírem finalidade estética, como é o caso da colocação de silicone nas mamas.
Novamente, na dúvida, procure o serviço de atendimento do seu plano para receber os esclarecimentos sobre seu contrato específico.
Como funciona a cobertura dos planos de saúde para exames de imagem?
De maneira geral, para a cobertura de determinado exame de imagem por uma operadora de saúde – dos mais sofisticados, como ressonâncias magnéticas e tomografias, aos mais simples, como um raio X – em geral é preciso que sejam atendidas algumas condições, que são:
- Que o exame solicitado seja coberto pelo plano do(a) beneficiário(a).
- Que a solicitação seja prescrita por médico(a).
- Que o(a) paciente esteja em dia com suas obrigações junto ao plano de saúde, notadamente o pagamento das mensalidades.
Resumidamente falando, caso sua necessidade por um exame de imagem atenda a esses critérios, o seu plano de saúde deve cobrir a prestação desse serviço.
E como ficam os períodos de carência para os exames de imagem?
A legislação define que, após a contratação de um plano de saúde, é necessário que o(a) beneficiário(a) cumpra determinados prazos antes de ter direito à cobertura plena, o que inclui a realização dos exames de imagem.
Segundo a ANS, as operadoras podem exigir os seguintes períodos máximos de carência:
- 24 horas para os atendimentos realizados na urgência e emergência hospitalar incluindo os exames necessários para o diagnóstico da doença;
- Nas situações em que a necessidade por determinado exame de imagem (ou qualquer outro serviço) for urgente ou faça parte de atendimento para uma situação de risco imediato à vida do(a) paciente, o prazo máximo de espera é de 24 horas.
- Para todas as demais situações, o prazo máximo de carência será de até 180 dias, exceto partos a termo, cujo prazo é de 300 dias.
Planos de saúde para servidores públicos é na GEAP!
Esperamos que, ao final deste artigo, esteja mais claro para você como funciona a cobertura dos planos de saúde para exames de imagem.
Se você é servidor público e quer contar com uma operadora com mais de 75 anos de experiência no mercado, que conquistou a confiança de aproximadamente 300 mil beneficiários e conta com uma rede credenciada superior a 17 mil prestadores, a GEAP Saúde é a melhor opção para você e sua família.
Conheça todos os planos de saúde que a GEAP oferece. Certamente temos uma opção que se adequa perfeitamente às suas necessidades.
Clique no botão abaixo e torne-se você também mais um dos nossos beneficiários!
