A carência de plano de saúde é um dos principais fatores que o beneficiário precisa estar atento quando se contrata um convênio.
Mesmo sendo uma característica comum a todos os planos de saúde, a carência ainda é um assunto que levanta muitas dúvidas e gera frustrações em casos de solicitações de serviço que porventura sejam negadas pela operadora.
Para lhe ajudar a entender melhor como funciona a carência de planos de saúde, listamos neste artigo os pontos mais importantes que você precisa saber.
Vamos à leitura!
O que é carência em planos de saúde?
Como funciona a carência nos planos de saúde coletivos empresariais, individuais e familiares?
De uma forma simplificada, a carência de planos de saúde é o período durante o qual o beneficiário ainda não pode utilizar os serviços contratados, como consultas, exames e cirurgias, por exemplo.
Ou seja, são os prazos máximos definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que os beneficiários precisam aguardar para que possam usufruir da cobertura contratada sem ter que pagar diretamente ao prestador.
Normalmente, o período de carência varia conforme o tipo de serviço ou atendimento que o beneficiário deseja utilizar. Por exemplo, cirurgias de urgência/emergência e consultas eletivas são serviços distintos. Logo, possuem carências específicas, como veremos adiante.
Quanto tempo é a carência no plano de saúde?
Como dito acima, os prazos de carência são definidos pela ANS e podem variar de acordo com o tipo de atendimento necessário. Vejamos em detalhes a seguir:
- Situações de urgência e emergência: carência de 24 horas após a contratação do plano. São considerados urgentes os acidentes pessoais e as complicações durante a gravidez. Já os casos considerados de emergência são aqueles que implicam em risco de vida para o paciente ou que possam provocar danos irreparáveis.
- Internações, exames e cirurgias: carência de até 180 dias.
- Consultas: carência de até 180 dias.
Como dissemos, os prazos de carência são uma determinação amparada pela legislação. E apesar de algumas pessoas não considerarem uma prática correta, por parte das operadoras, trata-se de um dispositivo fundamental para o equilíbrio financeiro de todo o sistema de saúde suplementar.
💡 A quem se aplicam os períodos de carência?
Vejamos como é a carência para diferentes tipos de contratação, segundo a legislação que regula o setor de saúde suplementar (Lei 9.656/98):
Vale lembrar que as regras a seguir valem somente para os planos contratados a partir de janeiro de 1999. Para os anteriores a essa data, as regras de carência obedecem ao que foi estabelecido em cada contrato.
- Planos individuais e familiares: são aplicados os períodos de carência normalmente.
- Planos coletivos empresariais: se o contrato firmado incluir até 29 beneficiários, podem ser aplicadas as carências. Já nos planos com 30 ou mais beneficiários, há dispensa da carência, desde que o beneficiário contrate o plano até 30 dias após a sua efetivação no cargo ou em até 30 dias da assinatura do contrato com a operadora.
- Planos coletivos por adesão: há isenção de carência se o ingresso do beneficiário acontecer em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do contrato.
👉 Plano de saúde sem carência é possível?
O objetivo da carência é oferecer às operadoras o tempo e as condições necessárias para que elas prestem um serviço de qualidade, principalmente em situações mais específicas e onerosas, como cirurgias, por exemplo.
💡 Quais são as regras para gestações, partos e o recém-nascidos?
Quando a mulher já tem um plano de saúde com cobertura hospitalar com obstetrícia, desde que cumpridas todas as carências, ela terá direito a toda a assistência durante o seu pré-natal e no parto, e o recém-nascido durante os 30 primeiros dias de vida.
Para partos ocorridos dentro do período normal de gestação, a operadora tem o direito de aplicar até 300 dias de carência. Por outro lado, se o parto for prematuro, a operadora é obrigada a conceder toda a assistência necessária à mãe e ao bebê, caso a beneficiária (a mãe) tenha cumprido a carência de 180 dias. Do contrário, a cobertura será limitada às primeiras 12 horas em emergência.
Se o plano for contratado durante a gravidez, e a mãe não tiver cumprido a carência exigida para os serviços hospitalares e obstétricos, a cobertura será restrita aos procedimentos cujas carências já tenham sido cumpridas, tanto para mãe como para o recém-nascido.
Assim, se a carência permite apenas a realização de consultas e exames para a mãe, o mesmo valerá para o recém-nascido.
É sempre válido lembrar que os serviços que estiverem sob carência, caso sejam utilizados, não serão custeados pela operadora.
Outro detalhe muito importante é que o recém-nascido também poderá ser incluído no plano do pai, nas mesmas condições de carência e cobertura no ato da inclusão, caso a mãe não seja inscrita no plano de saúde do titular, de acordo com a Súmula 25/2012 da ANS.
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Neste artigo, você conheceu como funciona o tempo de carência de planos de saúde e pode ter mais tranquilidade na contratação de seu próximo plano.
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